打擊欺詐騙保專項行動典型案例
來源：河北省醫(yī)療保障局發(fā)布時間：2020-01-21 10:06:44
為切實加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，保障醫(yī)療保障基金安全，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，對各類騙保套保行為形成有效震懾，河北省醫(yī)療保障局通報了2019年以來查處的8起典型案例：
一、石家莊華山中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院虛構(gòu)病例騙取醫(yī)保基金。經(jīng)查，該院通過拒收本地患者、串通外省參保人員蘆某虛構(gòu)病歷、降低標準急診搶救、串換診療項目等行為騙取醫(yī)保基金，違規(guī)行為性質(zhì)惡劣。依據(jù)相關(guān)規(guī)定，取消該院醫(yī)保定點資格、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。該院被取消醫(yī)保定點資格后，繼續(xù)以“醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)”名義大肆宣傳，已責令該院停止接診，停止與醫(yī)保相關(guān)的廣告宣傳。
二、張家口市尚義縣博康醫(yī)院虛假宣傳誘導(dǎo)參保人住院騙取醫(yī)保基金。經(jīng)查，該院以“包吃住、車接送、給提成、給回扣”等方式宣傳誘導(dǎo)參保人住院，并通過虛構(gòu)診療項目、虛構(gòu)檢查項目、虛記治療費用、過度檢查、超用藥范圍用藥、串換理療項目、違規(guī)開設(shè)診療科室等行為騙取套取醫(yī)保基金。依據(jù)相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)醫(yī)保基金482萬元，取消該院醫(yī)保定點資格、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，該院法人代表溫某被刑事拘留，車某、張某、白某等3名涉案人員被立案偵查，常某、苑某等25名責任人受到黨紀政務(wù)處分，李某、張某等2名涉案醫(yī)師被暫停執(zhí)業(yè)活動9個月。
三、秦皇島市盧龍長城醫(yī)院虛記醫(yī)療費用騙取醫(yī)保基金。經(jīng)查，該院2017年至2018年間，在部分檢測項目無設(shè)備和試劑的情況下，通過虛記醫(yī)療費用，骨密度測定和超聲檢查造假，部分檢測項目試劑購進數(shù)量與上傳醫(yī)保數(shù)量嚴重不符，部分治療項目虛開收費等行為騙取醫(yī)保基金。依據(jù)相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)醫(yī)保基金76.22萬元，取消該院醫(yī)保定點資格、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，法人代表李某被刑事拘留。
四、唐山市豐潤區(qū)京豐醫(yī)院欺詐騙取醫(yī)保基金。經(jīng)查，該院通過冒名頂替、虛假住院、本院職工多次住院、降低住院標準、彩超檢查結(jié)果造假、重復(fù)收費、過度檢查、隨貨同行票據(jù)造假等行為騙取醫(yī)保基金。依據(jù)相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)醫(yī)保基金185.74萬元，取消該院醫(yī)保定點資格、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，13名涉案人員被采取刑事強制措施。
五、保定涿州市參保人李某偽造住院票據(jù)套取醫(yī)保基金。涿州市醫(yī)療保障局在報銷核查過程中發(fā)現(xiàn)，其轄區(qū)內(nèi)參保人李某偽造2019年1月至5月在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院住院票據(jù)（共計10.25萬元），向當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷，套取醫(yī)保基金。依據(jù)有關(guān)規(guī)定，拒付違規(guī)醫(yī)保基金3.99萬元，并將李某涉嫌詐騙案移交公安機關(guān)進一步處理。
六、滄州黃驊市黃驊鎮(zhèn)衛(wèi)生院騙取醫(yī)保基金。經(jīng)查，該院通過非法開展執(zhí)業(yè)活動、病歷中輔助檢查涉嫌造假、進銷存混亂、虛記入庫記錄等行為騙取醫(yī)保基金。依據(jù)相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)醫(yī)保基金65.88萬元，時任院長閆某被檢察機關(guān)批準逮捕。
七、衡水市武強縣新興醫(yī)院虛構(gòu)住院騙取醫(yī)保基金。經(jīng)查，該院存在收費數(shù)量與治療人次不符、現(xiàn)有人力無法完成治療量等問題，通過對住院患者只收取生活費不收住院費、虛假辦理出入院手續(xù)、降低次均住院費用、重復(fù)收費、將非醫(yī)保目錄項目對照進醫(yī)保目錄進行報銷等行為騙取醫(yī)保基金。依據(jù)相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)醫(yī)保基金70萬元，取消該院醫(yī)保定點資格、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，案件移交公安機關(guān)進一步處理。
八、辛集市康辰醫(yī)院虛開票據(jù)騙取醫(yī)保基金。經(jīng)查，該院通過為參保人虛開醫(yī)保報銷票據(jù)、虛構(gòu)診療項目、過度診療及用藥、個別醫(yī)師超范圍職業(yè)、串換診療項目、無指征用藥等行為騙取醫(yī)保基金。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)醫(yī)保基金34.9萬元，取消該院醫(yī)保定點資格、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，暫停李某、魏某等5名涉案醫(yī)師醫(yī)保處方權(quán)3個月。參保人王某、任某等8人主動退還違規(guī)醫(yī)保基金。